فرم نمونه مشخصات

نام *

نام خانوادگی *

نام پدر *

کد ملی *

شماره شناسنامه *

سریال شناسنامه(فقط عدد) *

روز تولد (مثال:6) *

ماه تولد (مثال:9) *

سال تولد (مثال:1365) *

روز صدور شناسنامه (مثال:15) *

ماه صدور شناسنامه (مثال:2) *

سال صدور شناسنامه (مثال:1365) *

استان محل صدور*

شهر محل صدور*

استان محل تولد*

شهر محل تولد*

جنسیت*

شغل*

نحوه آشنایی با بهمن *

نوع پلاک درخواستی *

استان محل سکونت*

شهر محل سکونت*

خیابان اصلی *

خیابان فرعی *

کوچه *

پلاک *

منطقه شهرداری تهران (سایر شهرها: 1) *

کد پستی 10 رقمی *

نام بانک *

شماره شبا فقط به این فرمت: ابتدا IR و پشت سر هم بدون فاصله شبا 24 رقمی (مثال: IR950120000000000001769218) *

تلفن همراه *

تلفن ثابت 11 رقم (مثال:02166552387) *

ایمیل (مثال:test@momtaz.ir) *

شماره گواهینامه *

اینجانب متعهد می شوم شماره گواهینامه خود را به درستی وارد نموده و در صورتی که اطلاعات درج شده مغایر اطلاعات اصلی باشد، حتی اگر پرداخت موفق نیز به ثبت رسیده باشد خرید اینترنتی لغو و وجه پرداخت شده عودت داده خواهد شد. *